 Стандартное анестезиологическое пособие (взрослые, ASA I-II)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Предлагаемый здесь вариант является редакцией перевода приложения из великолепной книги "Anesthesiologist's Manual Of Surgical Procedures", Richard Jaffe et al. Ed; Lippincott-Raven Pub., 1996. Перевод сделан в 1999 году, а дополнительные комментарии - непосредственно перед публикацией (2007). М. А. Дзядзько.
Стандартное анестезиологическое пособие
|
| Легкая | Диазепам 5-10 мг Лоразепам 1-2 мг Гидроксизин 25-100 мг |
П/о за 1 час до операции П/о за 1 час до операции П/о за 1 час до операции |
| Умеренная |
Мидазолам 1-2 мг в/в +- фентанил 25-100 мкг в/в |
Непосредственно перед операцией |
| Тяжелая |
Диазепам 10 мг + морфин 0.1 мг/кг +скополамин 0.2-0.4 мг |
П/о за 1 час до операции Вместе за 30-6-0 мин до операции |
комментарий: гидроксизин 1 мг/кг с ранитидином (1 растворимая в воде таблетка, растворять в 50 мл воды) перорально за 1-1.5 часа до операции - практически идеальный вариант. Гидроксизин, помимо седативного эффекта, частично блокирует саливацию. Растворимые в воде таблетки гидроксизина (шипучие) содержат цитрат и таким образом снижают кислотность желудочного содержимого двойственным путем.
При внутривенной премедикации оптимальная пауза перед началом анестезии - 2-3 минуты.
Индукция
| Преиндукция |
1. Подготовить наркозный аппарат, отсос, интубационные трубки и ларингоскоп, препараты. 2. Подключить монитор(ы) и проверить их работу 3. 100% O2 через маску 1-3 мин- преоксигенация проводится всегда. 4. Дополнительная седатация /анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг в/в + мидазолам 0.03-0.1 мг/кг в/в - задумайтесь, нужен ли Вам мидазолам здесь и что Вы будете делать после окончания операции? |
|
Индукционные агенты |
Тиопентал натрия Пропофол Этомидат |
3-5 мг/кг в/в 1.5-2.5 мг/кг в/в 0.2-0.4 мг/кг в/в |
Боль при введении! Миоклонусы! |
комментарий: Избежать неприятного жжения в вене при индукции пропофолом помогают: вена большого калибра и медленное введение при струйной подаче инфузионного раствора; пауза в 2-3 минуты после введения фентанила (суфентанила), добавление 20-30 мг лидокаина в шприц с пропофолом.
Миорелаксанты для интубации
| Препарат: Сукцинилхолин: "прекураризация" (3 мг DTC) Инфузия Векурониум: Панкурониум: Мивакуриум: d-тубокурарин (DTC): Пипекурониум: |
Дозы: 1.0 мг/кг 1.5 мг/кг 1 г/250-500 мл ИР 0.1 мг/кг 0.2 мг/кг 0.1 мг/кг 0.1-0.2 мг/кг 0,5 мг/кг 0,07-0,09 мг/кг |
Начало: 30-60 сек 30-60 сек ~ 60 сек 2-3 мин менее 2 мин 3-4 мин 1-2 мин 3-5 мин 2-3 мин |
Дл-ность: 4-6 мин 4-6 мин на вр. инфуз. 24-30 мин 45-90 мин 40-65 мин 6-10 мин 30 мин 45-120 мин |
Ведение
| Ингаляционная анестезия | 30-100% О2 + 0-70% N2O + изофлюран (МАС = 1.15%) до эффекта или галотан (МАС = 0.7%) до эффекта |
| Балансированная анестезия |
30-100% О2 + 0-70% N2O + меперидин 0.5-1.5 мг/кг/3-4 часа или фентанил 1-10 мкг/кг/час + изофлюран (~0.5%) или пропофол 50-200 мкг/кг/мин |
|
Тотальная внутривенная анестезия |
30-100% О2 в N2O + 0-70% воздуха + инфузия кетамина (прекратить за 15-30 мин до конца операции) + инфузия пропофола (прекратить за 5-10 мин до конца операции) |
0-1 ч. 1-4 ч. >4 ч. 0-10 мин 10 мин - 2 ч. >2 ч. |
1 мг/мин/60-80кг 0,6 мг/мин/60-80кг 0,4 мг/мин/60-80кг 140-200 мкг/кг/мин 100-140 мкг/кг/мин 80-120 мкг/кг/мин |
При сбалансированной анестезии достаточна МАК 0,8-1.
При титровании кетамина следует применять его дозы, достаточные для блокады NMDA, то есть - 0.1-0.2 мг/кг болюс вначале анестезии, с перфузией 2-4 мкг/кг/минуту, анальгезия должна достигаться с помощью опиоидов или регионарной анестезии. Кетамин-пропофоловая анестезия в настоящее время имеет достаточно узкое применение.
При необходимости продленной миорелаксации можно применить следующие препараты.
|
Короткого действия Средней продолжительности действия Длительного действия |
Мивакуриум Векурониум Панкурониум Пипекурониум |
0,1 мг/кг/10-20 мин 0,015 мг/кг/30 мин 0,02 мг/кг/60-90 мин 0,015 мг/кг/60-90 мин |
| 1. Уход от миорелаксации | Если позволяет хирургическое состояние, обратить остаточную мышечную релаксацию (если было хотя бы одно подергивание пациента или же TOF от 90%) следующим образом: Неостигмин 0.05 - 0.07 (макс. доза) мг/кг/ в/в + гликопирролат 0,01 мг/кг в/в или Эдрофониум 0,5-1,0 (макс. доза) мг/кг/ в/в + атропин 0,015 мг/кг в/в |
| 2. Профилактика тошноты и рвоты | Метоклопрамид 10 мг в/в Дроперидол 0.625 мг в/в Ондансетрон 4 мг в/в |
| 3. Кислород | Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подачу галогеновых анестетиков прекращают при ушивании ПЖК при работе по закрытому контуру, закись азота - при наложении последних швов на кожу. |
| 4. Санация | Тщательно санировать ротоглотку. |
| 5. Экстубация | Экстубация после восстановления защитных рефлексов спонтанного дыхания и способности пациента выполнять команды. |
Существует шкала Апфеля для прогнозирования ПОTP (по 1 баллу):
- ПОTP в анамнезе
- Опиоиды периоперационно
- Женский пол
- Некурящий пациент
0- риск 10%, 1 - 20%, 2-40%, 3-60%, 4-80%;
если 0-1 балл, профилактика не показана; 2-монотерапия, 3-4 - би-тритерапия.
Дексаметазон 8 мг вв перед началом анестезии позволяет достичь мощного антиэметического эффекта, а особо мощный эффект проявляется в комбинации его с одансетроном. Дексаметазон также оказывает антианальгетическое упреждающее действие.
Декураризация провоцирует ПОTP.
